• 1. 머리말

    우리나라의 의료시스템은 세 가지 요소로 구성되어 있다. 의료공급자로서 병원과 의원, 의료 수요자로서 환자 그리고 의료 관리자로서 국민건강보험공단이다. 수요자는 국민건강보험공단에게 건강보험금을 납부한다. 그리고 공급자로부터 의료서비스를 제공받는다. 그런데 그 서비스의 대가 전액을 수요자가 직접 지불하는 것이 아니라 본인부담금만을 지불한다. 그 나머지는 강제로 징수하는 보험료를 기반으로 하여 국민건강보험공단이 지불한다. 물론 의료산업이 이런 3자로만 구성되어 있는 것은 아니다. 의료기기 산업과 제약 산업과도 밀접한 관계를 맺고 있다. 뿐만 아니라 의료 시스템은 다른 상품시장 또는 금융시장과 같은 사회구조와도 불가분의 관계를 맺고 있다. 이런 모든 관계들도 다양하고 변화무쌍하다. 그 어떤 정신도 이런 모든 것을 완전히 알 수 없을 정도로 의료시스템은 복잡하기 때문에 이를 “복잡계(complex system)”라고 말해도 무방하다. 

    그런데 우리가 주목하는 것은 우리나라의 의료시스템은 철저히 정부의 통제 속에 놓여 있다는 것이다. 금융시장이나 상품시장 등, 그 어떤 부문과도 비교할 수 없을 정도로 의료부문에 대한 정부의 간섭은 극심하다. “정부주도형 의료시스템”이라고 불러도 무방하다(LG 경제연구원, 2005:3). 의료체계가 이런 규제의 늪 속에 박혀 있다. 예컨대 병원은 의료법, 국민건강보험법, 보건의료 기본법과 같은 의료관계법 뿐만이 아니라 심지어 도시교통정비촉진법 등, 34개 법규에 의해 260여개의 규제를 받고 있다. 

    병원의 자율성을 제한하는 중요한 법적 제도의 예를 들면, 병원시장의 진입이 자유롭지 못하다. 병원의 영리법인 설립도 금지하고 있다. 국공립 병원은 물론 심지어 민간 병원까지도 강제적으로 국민건강보험의 요양기관으로 지정되어 있다. 병원의 광고나 선전도 금지되어 있다. 더욱 더 심각한 것은 의료서비스의 값(의료수가)을 정할 수도 없다. 엄격한 의약 분업 때문에 외래 환자에게는 약물도 조제하여 투약할 수도 없다. 약값도 정부의 철저한 규제를 받고 있다. 

    이런 정부주도 의료시스템과 관련하여 우리가 주목하고자하는 문제는 세 가지이다. 하나는 무슨 이유로 의료체제의 자율성을 그토록 제한하는가의 문제이다. 두 번째는 이런 규제의 결과는 무엇인가의 문제이다. 셋째로, 한국의 의료시스템의 갈 길은 무엇인가의 문제이다.

    2. 의료시장에 대한 정부규제의 옹호론들

    의료서비스 제공과 관련된 정부의 개입은 역사가 깊다. 정부개입을 옹호하는 주장은 흔히 도덕적 그리고 경제적 용어를 사용한다. 경제적 측면에서의 주장에 따르면, 의료시장에는 보통의 시장에서 보기드믄 특수한 현상이 존재한다는 것이다. 소비자의 정보의 부족이 하나의 이유다. 소비자는 의료수요가 무엇이고 어디에서 누구로부터 가장 알맞은 의료서비스를 받을 것인가를 알 수 없으며 본인이 받은 의료서비스의 질적 수준이 어느 정도인지도 알 수 없다는 것이다. 그 두 번째는 의료시장의 독점성이다. 병원 또는 의료업은 면허를 받은 의료인들만이 행할 수 있기 때문에 독점 사업의 성격을 갖는다는 것이다. 셋째로 의료서비스는 이해의 득실이 개인에게 그치지 않고 진료의 외부효과가 크기 때문에 공공재화로서의 성격을 띤다는 것이다. 

    이런 의료시장의 특수성 때문에 광범위한 시장실패와 그리고 의료보건 자원의 왜곡된 배분이라는 결과가 초래된다고 주장한다. 이런 시장실패에 대한 대응책으로서 광범위한 정부의 규제책을 마련해야 한다고 주장한다. 이런 주장이 타당한가? 

    의료서비스의 공급자와 수요자는 비록 정보의 비대칭관계에 있는 것이 사실이지만 그러나 이것이 정부규제의 이유가 될 수 없다. 의사와 환자의 관계는 뜨내기장사와는 성격이 전혀 다른 관계이다. 그것은 반복적 연속적 관계이다(권오성, 2002). 이런 관계를 유지하기 위해서 의사에게 필요한 것은 평판과 신뢰이다. 이것이야말로 의사가 고의적으로 환자를 속이는 행동을 하거나 정보의 우위성을 이용하여 환자를 착취하는 것을 막는 중요한 사회적 메커니즘이다. 평판이 나빠지고 신뢰가 없으면 의사나 병원은 의료업에 종사하기 어렵고 심하면 그 존립이 위태롭다. 좋은 평판과 두터운 신뢰를 쌓기 그들은 스스로 자신들의 진료와 의료행위를 조종한다(Rubin, 1999). 

    다른 모든 재화의 시장과 마찬가지로 의료시장에도 병원과 의료집단 또는 의사들에 대한 평가와 관련된 방대한 정보가 유통되고 있다. 이런 정보의 유통은 의사와 병원의 진료행위를 매우 효과적으로 통제한다(Kasper/Streit, 1996). 의료시장에 대한 규제를 옹호하는 학자들은 의료시장에서 자생적으로 형성되는 이런 통제메커니즘을 알지 못하거나 무시한다. 

    의료시장이 판매자 시장으로 보는 시각은 이미 낡은 시각이다. 의료서비스에 대한 소비자의 학습능력과 학습과정을 과소평가해서도 안 된다. 의료서비스의 교환은 다른 재화의 교환과 전혀 다르지 않다. 정보의 결핍을 이유로 하여 정부가 의료서비스의 교환을 규제하는 것은 오히려 의료서비스의 배분을 왜곡할 뿐이다. 

    의료시장의 독점적 성격 때문에 정부의 규제가 필요하다는 주장도 설득력이 없다. 의료업계는 조직적으로 사적 독점이 생겨나지 않는다. 개별의사들이 수적으로 풍부하고 의료서비스에 종사하는 병원이나 의료집단도 아주 풍부하다. 물론 질적으로 나뿐 의료서비스를 제공하면서도 가격을 조작할 수 있을 만큼 자금력을 지닌 공급자들이 나타날 수도 있을 것이다. 그러나 의료서비스 시장의 진출입이 자유롭다면, 이것도 크게 문제될 것이 없다. 잠재적인 경쟁자가 항상 존재하기 때문이다. 오히려 공급독점도 정부의 규제 때문에 생겨난다. 자유 경쟁이 지배하는 의료시장에서는 등장할 수 없다. 

    의료의 “공공성” 때문에 의료시장에 대한 규제가 필요하다는 주장, 이것도 설득력이 없기는 매한가지이다. 공공성 개념은 도대체 무슨 뜻인가? 의료분야에서 공공성의 의미는 다양하게 사용되어 왔다. 첫째로 개인의 의료서비스 소비는 본인의 생산성이 향상될 뿐만 아니라 사회전체의 후생이 증대된다는 의미에서 의료서비스는 공공성을 가지고 있다고 말한다. (강성욱, 2007: 5). 그러나 이런 식으로 공공성을 정의한다면 공공성을 갖지 않은 재화가 없다. 사과를 먹으면 건강에 좋고 이것은 본인의 생산성을 증대시킬 뿐만 아니라 사회전체의 후생도 증가한다. 

    두 번째로 공공성이란 소비의 비배재성과 소비의 비경합성을 가지고 있는 재화의 경우에 적용되는 개념이다. 그러나 의료서비스의 이용에 대한 비용을 지불하지 않고서는 병원의 의료서비스를 향유할 수 없다. 그리고 병원의 진료를 받는 사람들이 많으면 많을수록 진료받기가 어렵다. 따라서 의료서비스는 결코 공공재화의 성격을 가지고 있다고 볼 수 없다. 케이블 TV 시청처럼 소비의 경합성을 가진 것도 아니고 국방과 같이 그 생산에 비용을 들이지 않은 사람을 배제하기가 어려운 비배제성을 가진 재화도 아니다. 따라서 의료서비스는 전적으로 사적 재화에 속한다. 의료서비스가 국유화되기 이전에는 개인의 창의와 협력에 따른 의료서비스 시장이 융성했던 것은 영국의 역사가 입증해준다. 환자에 대한 의사들의 책임감은 국유화되기 이전보다도 강력했다. 의료기관간의 경쟁은 의료비용의 절감을 압박했다. 

    의료시장에 대한 정부의 규제를 옹호하는 도덕적 주장도 설득력이 없기는 매한가지이다. 의료혜택을 “사회권적 기본권”으로 정하고 국가가 모든 사람들에게 최소한의 의료혜택을 받을 권리를 보장해야 한다는 것이다. 사회적 기본권을 창출해야 한다는 논리적 근거는 매우 매력적이다. 

    그 논거는 두 가지인데 하나는 선량한 부자가 선뜻 기부금을 제공한다고 해도 다른 부자들이 기부하지 않는다면 그의 자발적인 기부행위는 미미하다고 판단되기 때문에 단순한 낭비일 뿐이라고 믿고 기부행위를 포기할 것이다. 이런 경우 모든 부유한 사람들에게 기부행위에 참여할 것을 강제하는 것이 합당하다는 것이 첫 번째 국가개입의 논거이다. 어느 한 부자가 자선을 하게 되면 그 혜택을 다른 부자는 자선하지 않고서도 누릴 수 있다는 것이다. 이런 무임승차를 막기 위해서 강제로 재분배를 실시해야 한다는 것이 두 번째 논거다. 

    이런 논거가 타당한가? 의료는 물론 기타 모든 분야에서 자선활동은 국가의 강제가 불필요하다는 것은 역사가 입증하고 있다. 그린(G. D. Green)이 자신의 저서『시민사회의 재 발명』(1993)에서 분명하게 보여주고 있듯이 국가의 강제가 없이도 친목단체나 종교단체들처럼 기부나 봉사로 유지되는 자발적 단체들이 번창하여 수많은 사람들을 자선의 길로 인도했다. 엪스타인도 그의 저서『공공의료제도의 치명적 위험』에서 비슷한 주장을 하고 있다.(1997/2006: 82). 국가의 강제가 없을 때에 그런 친목단체나 종교단체와 같은 자선단체들이 더욱 더 번창했다는 것이다. 국가의 강제는 오히려 개인들의 자발적인 봉사와 협력을 위한 자세를 이완시킬 뿐이다(민경국, 2007: 576). 

    국가의 강제를 정당화하는 두 번째 논거도 설득력이 없기는 매한가지이다. 엪스타인이 정확하게 지적 하고 있듯이(1997/2006: 82) 기부나 자선행위의 수혜자는 부자가 아니라 이런 기부금을 받는 개인들이다. 일부가 그런 수혜를 받는다고 해서 모든 사람들에게도 그 혜택이 돌아가는 것은 아니다. 의료서비스는 전적으로 사적 제화이기 때문이다.
    사회적 기본권을 중시하는 논자들은 구성원들의 사회적 연대와 유대, 또는 사회계약이나 세대간 계약(intergenerational contract)을 강조한다. 그러나 이런 도덕적 요구도 문제가 없는 것이 아니다. 우선 세대간 계약 또는 사회계약이라는 개념은 적실성이 없고 역사적 근거도 없는 전적으로 허구적 개념이다. 연대나 유대라는 도덕적 감정은 가족이나 친구 사이처럼 이심전심이 가능할 정도로 서로 얼굴을 알고 있는 은밀하고 친근한 그리고 허물없는 관계에서만이 적용되는 감정이다.
    그러나 하이에크가 그의 저서 『치명적 자만』(1988)에서 적절히 지적하고 있듯이 이런 도덕적 감정은 “원시 부족 사회의 정신적 성향(tribal mentality)”으로서 원시사회와 같이 소규모 사회에 적합한 감정이다. 소규모 사회의 폐쇄된 도덕을 오늘날과 같이 거대한 열린사회의 기초로 만들려는 노력이 의료시장에 대한 적극적인 규제이다. 그러나 복잡하고 거대한 사회, 서로를 알지도 못하는 익명의 사회(K. Popper)에서는 이런 도덕 감정은 작동하기 어렵다. 거대한 사회의 도덕적 원칙은 성서의 10계명 가운데 6번째에서 10번째까지의 계명에 속하는 재산권 존중, 생명의 존중, 그리고 정직성과 도둑질 금지 등과 같은 정의의 규칙이다.
    사회권적 기본권과 관련하여 엪스타인이 지적하고 있듯이(Epstein, 1997/2006), 모든 국민들에게 의료혜택 권리를 부여하는 것은 세입자에게 단순히 갈 곳이 없다는 이유로 집의 소유권을 부여하는 것과 마찬가지이고 이것은 희소성을 무시한 발상이다.(권오성, 2002). 사회적 기본권을 옹호하는 논거는 적실성이 없다는 것을 입증하는 사례다. 자원이 희소한 세계에서는 그 공급은 시장메커니즘에 의존할 수밖에 없다는 것은 이론적으로 그리고 역사적으로 우리가 배운 것이다.

    3. 의료시장의 정부규제와 치명적 자만

    의료서비스 시장에 대한 규제를 옹호하는 주장이 옳다고 본다고 해도 문제는 끝나는 것이 아니다. 우리가 물어야 할 것은 의료시장에 대한 규제가 가능한가의 문제이다. 규제옹호론자들은 이것이 가능하다고 믿고 있다. 그러나 이런 믿음은 잘못된 믿음이다. 의료서비스는 다른 어떤 서비스보다도 더 복잡 미묘하다. 그것은 객관적인 수치로 그 우열을 표현하기가 매우 곤란한 분야이다. 

    어느 한 의료분야에서 수 십 년 동안 갉고 닦은 숙련된 의사의 의료서비스와 초보의사의 서비스와 다름에는 틀림없다. 그러나 둘 사이의 상대가치를 객관적으로 표현하기가 불가능하다. 같은 의사라고 해도 얼마나 세심하고 꼼꼼하게 환자를 돌보는 그런 서비스를 측정하기도 가능하지 않다. 

    의사들이나 의료기관 종사자들의 의료서비스들 대부분은 자기 스스로에게도 말로 표현할 수차 없는 암묵적 성격을 가지고 있다. 미묘한 진단방법, 처방, 환자와 대화를 이끄는 재치와 재주, 수술기술 등, 그 어느 것 하나 객관적인 수치로 표현하는 것은 고사하고 이런 의료서비스는 말로조차 표현할 수 없는 암묵적 지식으로 구성되어 있다. 

    그러나 정부규제를 옹호하는 학자들은 의료서비스의 이런 암묵적 성격을 무시하거나 아니면 알지 못한다. 그들은 통계수치만을 중시한다. 통계적으로 표현한 지식만을 과학적 지식이라고 믿고 있다. 이런 지식을 가지고 이상적인 의료사회를 만들어 낼 수 있다고 믿고 있다. 이런 사상이 바로 엔지니어 사상이다. 공학자들이 측량하여 건축물을 생산하는 것처럼 말이다. 

    그러나 우리가 주목해야 할 것은 우리의 행동을 산출하는 지식은 통계적 수치로 표현할 수 있는 지식만이 아니라는 것이다. 통계적으로 표현할 수는 없지만 그러나 말로는 표현할 수 있는 지식 그리고 말로조차 표현할 수 없는 지식이 있다는 것이다. 우리의 행동을 결정하는 지식의 대부분은 이런 암묵적 지식이다. 특히 의료서비스는 이런 암묵적 지식으로 구성되어 있는 대표적인 사례이다.

    다양한 의료서비스들의 상대적 가치를 인위적으로 정하는 것은 불가능하다. 이것이 의료서비스의 가격(의료수가)을 정부가 규제하는 것이 불가능한 이유다. 의료서비스에 대한 소비자들의 주관적인 평가도 다양하다. 주관적 평가를 수치로 계산하기도 쉽지 않다,. 그들의 다양한 평가, 심지어 서로 모순된 평가들을 규제담당자가 전부 수집하여 이를 총합하기도 쉽지가 않다. 더구나 그런 평가들 가운데 대부분은 말로 표현할 수 없는 암묵적 성격을 가진다. 이런 평가는 본인에게도 말로 표현할 수 없다. 그렇기 때문에 정부의 규제자들은 의료수요자들의 평기를 기반으로 하여 의사들의 의료서비스의 값을 작성할 수도 없다. 

    의료 서비스 소비자들의 선호도 매우 다양하다. 그리고 이런 선호가 빈번히 변동한다. 그들이 필요한 서비스의 종류, 서비스의 질과 그리고 의료서비스의 필요한 시점 등, 모두 상이하다. 의료서비스의 다양한 수요를 정부의 규제자가 어떻게 알고 이를 총합하여 의료 수요계획을 세울 수 있는가? 이것이 불가능한 이유는 사람들의 다양한 주관적인 의료서비스 수요를 일관되게 순위를 정하기가 불가능할 뿐만이 아니다. 이것이 설사 가능하다고 해도 근원적인 불가능성이 남아 있다. 즉, 의료서비스 수요자들이 필요로 하는 수요는 스스로에게도 표현할 수 없는 암묵적 성격의 지식으로 구성되어 있기 때문이다. 

    이런 “지식의 문제(Knowledge-Problem)”, 이것이 성공적인 규제가 불가능한 근원적인 이유이다. 그러나 이런 지식의 문제를 해결해주는 것이 시장경제에서 자생적으로 형성되는 가격이다. 시장경제는 의료서비스의 수요자들은 물론 공급자들이 제각기 가지고 있는 지식을 자유로이 이용하게 할 뿐만이 아니다. 그들이 제각기 가지고 있는 지식들을, 심지어 암묵적 지식까지도 타인들에게도 이용하게 하는 것이 시장경제이다. 정부의 규제담당자들이 행할 수 없는 이런 일을 수행하는 것은 자생적으로 형성되는 의료서비스가격(의료수가, 약품가격)을 통해서다. 이 가격은 의사나 의료 종사자들과 의료서비스 수요자들이 제각기 가지고 있는 지식들, 그들이 제각기 가지고 있는 암묵적 지식까지도 필요한 사람들에게 전달한다. 이것은 그 어떤 정신도 수행하기 불가능하다. 

    그러나 규제를 옹호하는 학자는 의식적이든 무의식적이든 지식의 문제를 경시하거나 무시해버렸다. 그리고 시장의 중요한 기능으로서 지식의 전달기능을 무시해버렸다. 그 대신에 규제담당자들 또는 정부가 이런 기능을 더 잘 수행하리라고 믿었다. 요컨대 그들은 자신들의 지식에 대하여 자만했다. 그러나 그 자만의 결과는 치명적임이 드러났다. 오늘날 우리의 의료서비스 부문에서 겪고 있는 심각한 문제가 이를 입증한다. 

    한국의 의료산업 경쟁력이 미국의 26%, 독일의 33%, 일본의 38% 수준에 불과하다는 삼성의료경영연구소의 조사 보고서는 충격적이다. 영국과 캐나다, 프랑스의 의료산업 경쟁력은 미국 대비 각각 79%, 77%, 74% 수준이었다. 한국의 보건 시스템의 열악한 성과는 회원국 가운데 58위라는 세계보건기구(WHO)의 2000년 보고가 허위가 아님을 입증한다. 한국에서 가장 우수한 두뇌들이 모이는 분야를 처참하게 만든 것이 정부의 무모한 규제다. 의료서비스 수요자의 해외 원정치료도 만만치 않다. 원정치료비로 해외에 나가는 금액이 년간 1조원을 넘는다. 열악한 의료서비스 공급 때문이다. 

    병원 경영상태도 열악한 이유가 정부의 간섭과 규제의 치명적 결과다. 병원의 부채비율은 (140.2%)이 제조업 평균 부채비율(116.6%)보다 높은 수준이다. 병원 도산율도 매우 높고 매년 상향곡선을 그리고 있다는 것도 병원규제에 그 원인이 있다. 병원입원료 규제로 인하여 원가 보전율은 70%, 중환자실은 30~40%에 불과하고 재투자는 물론 현상유지도 곤란하다. 

    진료비 규제는 의료서비스 공급자에게 치명적이다. 초 진료의 경우 일본의 28%, 미국의 18%에 불과하다. 그리고 환자의 중증도에 불문하고 일정한 것도 심각한 문제다. 병원의 처치료 및 수술료 또한 대만의 60%, 일본의 20%, 미국의 6%이다(LG경제연구원, 2005). 

    더구나 심각한 것은 의료의 해외투자가 증가하고 있다는 점이다. 2001년에는 210만 달러, 2004년에는 3,500만 달러로 그 규모는 매년 증가하고 있다. 다양한 규제로 국내 투자가 어렵기 때문이다. 

    우리가 주목해야 할 점은 이런 어려움의 근본원인은 의료보건 시스템이 효율적으로 기능하려면, 정부의 개입과 통제가 반드시 필요하다는 믿음과 그리고 정부는 의료보건시스템을 아주 훌륭하게 만들 수 있는 지적 능력을 가지고 있다는 지적인 자만이다. 

    의료서비스 시장에 대한 규제를 옹호하는 사람들은 의료보건체제에 대한 정부통제와 민간 주도를 적절히 혼합하려고 한다. 그렇기 때문에 그들은 자신들의 규제옹호론을 사회주의 계획경제와 비교할 수 없다고 항변한다. 그러나 이런 혼합을 위해서도 규제담당자들이 극복할 수 없는 지식의 문제에 직면한다. 이런 지식의 문제를 고려한다면 시장실패라는 이름으로 정부가 병원규제정책을 취하는 경우나 사회주의 계획경제를 실현하려는 정책이나 별로 차이가 없다. 

    이 맥락은 엪스타인이 간결하게 이렇게 주장하고 있다( Epstein, 1995: xii~xiii).

    “내 생각으로는 한편으로는 정부의 노임규제와 가격규제, 그리고 다른 한편 정부소유 사이에는 차이가 없다고 본다. 사회주의의 몰락은 관료들이 접근할 수 있는 정보에는 근원적인 갶 때문이라는 것, 그리고 그들의 이기적인 행동을 억제하기 위한 법 규칙의 무능력 때문이라는 것이다. 현대적인 규제의 형태도 동일한 비판의 주제이다.”

    5. 자유경쟁의 원리와 의료정책

    의료서비스에 대한 다양한 규제는 인간의 생명을 다룬다는 점에서 다른 서비스분야에 비해 더 용인되어 왔다. 이것은 시장보다 정부가 현명하고 도덕적이라는 전제에서 비롯된 것이다. 이것이 다른 부문과 비교할 때 상대적으로 의료부분에서 시장경제가 발달 되지 못한 이유다. 그러나 정부는 지식의 문제 때문에 규제가 성공할 수 없었다. 오히려 희소한 의료자원의 배분을 왜곡시키는 결과만을 초래했다. 

    병원설립의 규제로 인하여 의료의 독점은 더욱 심화되었다. 의약분업은 병원 등 의료기관에서 약사를 고용하지 못하게 막음으로써 약사의 독점력을 강화시키는 결과를 초래했다. 정부가 규제하는 의료수가, 정부가 규제하는 보험료, 이런 모든 가격은 의료서비스의 배분을 왜곡시키고 말았다. 

    정부규제의 대안은 무엇인가? 의료서비스의 공급자들이나 수요자들이 제각기 가지고 있는 지식을 스스로 이용하게 하는 질서를 확립하는 일이다. 이것이 병원과 의사들 그리고 의료관계자들에게 자율성을 보장하는 시장경제이다. 이런 시장경제에서는 자유경쟁이 확립된다. 

    우리가 주목하는 것은 하이에크가 지적했듯이(Hayek, 1967, 민경국 2007) 이런 시장경제에서는 발견의 절차로서 경쟁을 이용할 수 있다는 것이다. 경쟁이 없으면 알 수 없는 사실의 발견을 가능하게 하는 것이 경쟁이라는 것이다. 모든 것을 다 알고 있다면 경쟁은 불필요한 것이다. 우리는 스스로가 무엇을 모르는지조차 모를 정도로(unknown ignorance) 무지의 늪에 살고 있기 때문에 경쟁이 필요하다. 이것이 우리가 경쟁과 관련하여 주목해야 할 점이다. 

    우리가 할 일은 규제를 풀어내는 일이다. 탈규제가 의료서비스 시장의 자유화를 위한 의료정책의 핵심이다. 그 규제들 가운데 가장 핵심적인 것의 예를 들어 탈규제의 필연성을 설명할 필요가 있다. 첫째로 영리법인 병원의 진입제한을 완화하는 일이다. 두 번째로 의료수가의 자유화와 마지막으로 민간보험의 확립이다.

    1)영리법인 병원의 진입제한 완화

    영리법인 병원을 인정하지 않는 정부규제는 의료산업에 대한 심각한 진입장벽으로 작용한다. 더구나 그런 규제는 병원의 자금동원력을 저해하고 이로써 의료산업의 낙후성을 촉진하는 요인으로 작용한다는 것도 잊어서는 안 된다. 물론 영리법인을 반대하는 논리가 있다. 즉 영리법인을 허용할 경우 의료비가 상승하리라는 우려 때문이다. 이것은 영리를 목표로 한다는 법인 목적 그 자체로부터 유추한 것이다. 

    그러나 이런 우려는 순전히 기우일 뿐이다. 권순만 교수와 이주선 박사가 지적하고 있듯이(권순만․ 이주선, 2005: 32) 비용에 직접적으로 영향을 미치는 것은 의료서비스 시장의 경쟁에 좌우된다. 경쟁이 제한된 상황에서는 영리법인이든 비영리법인이든 의료서비스의 질도 나쁘고 의료서비스의 가격도 높게 마련이다. 

    경쟁은 비용 절약적인 그리고 양질의 의료서비스 공급 기회와 이런 공급가능성에 대한 학습기회를 발견하는 절차로 작용한다. 경쟁이 없으면 결코 이런 기회를 알 수가 없다. 

    영리법인의 병원을 인정하지 않는 또 다른 이유는 부유층의 최첨단 및 사치의료가 증가하리라는 우려 때문이다(강성욱, 2007: 27). 그러나 설사 이런 일이 발생한다고 해도 문제될 것이 아니다. 상류층 일부가 고가의 첨단 또는 사치의료를 수요하는 것은 그들이 의료서비스의 질과 가격을 테스트하는 것과 같다. 이런 테스트에서 성공하면 상류층의 수요가 늘어나고 이에 따라 공급도 늘어나고 공급방식도 개선되어 결국 가격은 싸지고 품질은 높아진다. 

    이런 과정을 통하여 애초에 첨단 사치의료가 보편적 의료서비스로 전환되어 저소득층도 이용할 수 있다. 우리가 사용하는 대부분의 재화들은 처음에는 고소득층의 일부가 사용하는 사치품이었다가 그 수요가 점차 중산층과 하류층으로 확대되는 과정이다. TV, 컴퓨터, 자동차, 냉장고 등 모두가 애초에는 사치품이었다가 나중에는 일반 대중상품으로 전환되었다. 이런 전환과정은 발견과정으로서의 경쟁과 동일하다. 

    따라서 우리가 주목하는 것은 애초에 첨단의료 서비스가 고가의 사치품의 성격을 갖는 것은 필연적이다. 이런 필연을 무시하고 첨단․사치의료 수요라는 이유로 영리법인의 도입을 금지한다면 고가의 의료서비스가 확산되어 값싸고 높은 품질의 보편적 의료서비스로 전환하기가 불가능하다(민경국, 2007a: 226~231; Hayek, 1971: 53~55). 그런 금지는 발견의 절차로서 경쟁을 이용하지 못하는 잘못을 범하는 것이라는 점을 유의할 필요가 있다. 맨 처음 공급되는 재화는 비싸게 그리고 낮은 품질일 수밖에 없다. 우리가 싼 값으로 고품질의 의료서비스를 공급할 수 있는 방법을 애초부터 알 수가 없기 때문이다. 시장에서 경쟁과정 속에서 이런 방법을 발견한다. 

    이와 관련하여 요양기관 강제 지정 제도도 철폐하고 병원들의 자유로운 선택에 맡기는 것이 타당하다. 자유에 대한 침해일 뿐만 아니라, 병원들의 인센티브를 왜곡하기 때문이다. 요양기관계약제가 영리법인의 설립취지와도 양립한다.

    2)의료보험의 민영화 추진 

    현행의 공공의료보험은 특히 두 가지 점에서 잘못된 것이다. 첫째로 부과방식의 성격 때문에 노령화사회에서는 그 유지가 치명적이다. 이런 흠은 이미 잘 알려져 있다. 이런 흠을 극복하기 위한 의료정책으로서 공공보험 대신에 민간보험을 주장하는 것도 잘 알려져 있다. 그러나 민간보험이어야 할 또 다른 이유가 있는데 이 이유는 그렇게 잘 알려져 있지 않다. 공적 의료보험은 김이석 박사가 또렷하게 지적하고 있듯이(김이석, 2002: 197), 발견의 절차로서 경쟁을 이용하지 못하는 흠점을 가지고 있다. 이런 흠을 극복할 수 있는 유일한 것은 민간보험이다. 민간보험이 발견의 절차로서의 경쟁을 잘 이용하는 방법이기 때문이다. 

    보험이란 위험을 분산하는 방법이다. 적절한 위험 분산은 어떤 것인지는 소득수준, 의료기술의 발전 수준, 삶의 패턴, 나이, 건강수준이나 건강 선호의 강도, 장래 건강에 대한 낙관과 비관의 정도 등. 수많은 요인들에 의해 결정된다. 따라서 이 대목에서 두 가지 차원을 고려해야 한다, 그 하나는 개인적 차원이다. 다른 하나는 사회적 차원이다. 

    개인적 차원에서 볼 때 어느 한 사람의 주관적인 그리고 객관적인 상황은 변동하기 때문에 그의 위험분산 방법은 미리 알 수 없다. 그리고 이런 상황이 변동되지 않는다고 해도 처음부터 그의 적절한 위험분산 방법은 일려져 있는 것도 아니다. 그것은 비로소 발견하고 학습해야 할 대상이다. 이런 발견의 절차는 민간 보험 시장이다. 이 맥락에서 김이석 박사의 말은 정확한 지적이다(김이석, 2002:197):

    “무엇이 가장 적절한 위험 분산 방식인지 우리는 알지 못한다. 이는 모두 시장과정을 통해 배워가야 할 부분이며 동시에 새로운 변화에 맞추어 변화되어야할 부분이다.”

    사회적 차원에서도 민간 보험시장의 중요성을 말해준다. 적절한 위험 분산 방법은 사람에 따라 다르다. 그들의 처한 주관적인 상황이 다르기 때문이다. 그렇기 때문에 획일적인 중앙집권적 공공보험은 적절한 의료정책이 될 수 없다. 의료서비스의 수요자들의 다양한 선호와 선택이 가능하지 않다. 이를 가능하게 하는 것이 분권화된 사적 보험시장이다. 이런 시장에서 개인들은 타인들과의 상호작용과정에서 각자 적절한 방식을 발견하고 배울 수 있다. 이런 맥락에서 보면 아프리카나 또는 싱가포르의 민간보험은 우리가 벤치마킹할 가치가 있다고 본다(권오성, 2002). 

    모든 개인들이 전부 완전히 서로 다른 것은 아니다. 소득 수준이나 생활패턴이 비슷한 사람들이 있다. 이런 동질성이 강한 사람들을 포괄하는 공적보험을 조직할 수 있다. 과거 우리 사회가 가지고 있었던 것과 마찬가지로 지역의료보험조합, 직장의료보험, 공무원 교직원 의료보험 조합 등이 그것이다. 이것도 일종의 분권화이다. 그들은 서로 경쟁을 통하여 적절한 위험분산과 비용절약 방식 등을 배울 수 있었다. 

    요컨대 이런 분권화는 발견적 절차로서 경쟁을 효과적으로 이용할 수 있었다(김이석, 2002: 199). 그러나 김대중 정부는 이를 통합하여 오늘날 우리가 가지고 있는 거대한 관료기구로서 중앙집권적 의료보험체계를 갖게 되었다. 이것은 의(醫)와 약(藥)의 강제분업(민경국, 2001)과 함께 우리의 의료보험역사의 치명적인 오류이다,

    3) 의료수가와 의약품 가격의 자율화 

    모든 규제 가운데 가장 치명적이고 가장 악질적인 규제가 가격규제이다. 의료수가는 의료관련 단체와 정부(건강보험공단)의 단체협약에 의해 정한다. 이런 의약품 가격과 의료수가는 의료 환경 변화와 희소성을 제대로 반영하지 못하기 때문에 정보기능을 제대로 수행할 수 없는 것은 당연하다. 왜곡된 인센티브, 왜곡된 정보를 제공하기 때문에 제약 산업과 의료서비스 시장을 혼란시킨다. 이런 가격규제는 과감하게 해제해야 한다. 물론 가격규제를 해제하면 의료서비스 가격이 인상된다는 우려가 있다. 

    그러나 이것은 기우이다. 가격을 나추기 위해 가격을 규제하는 의료정책은 가장 악질적인 의료정책이다. 질 좋은 의료서비스의 공급을 늘리는 데 초점을 맞추는 정책이 건전한 정책이다. 무엇보다도 독점적 권한을 완화하여 의료서비스 시장시장을 경쟁적으로 만드는 일이 급선무이다. 

    흔히 의료비용 억제를 위해 현행 행위별 수가제도 대신에 질병 단위별로 가격을 책정하는 제도(Diagnosis Related Group)의 실시를 제안하고 있다(강성욱, 2007: 31; 권순만/이주선, 2005: 53). 이런 제안이 간과한 것이 있다. 발견의 절차로서 경쟁의 이용이 그것이다. 이 때 경쟁은 제도들끼리의 경쟁이다. 

    그런데 다른 제도와 경쟁이 없이 어느 한 제도만이 지배할 경우에는 발견적 절차로서 경쟁을 이용할 수 없다. 그 제도의 장단점을 알 수 없고 수정하기도 어렵다. 따라서 다른 제도들과 서로 경쟁할 경우에만이 제도들의 장점이 살아나고 단점이 제거되거나 억제될 수 있다. 이런 제도의 경쟁은 민간보험 시장에서나 가능하다(권오성, 2002).

    어떤 질의 의료서비스를 얼마만큼 누구에게 언제 공급하는 것이 합당한가를 우리는 알 수 없다. 이것을 아는 사람이 있는 세상에서는 자유는 물론 시장경제는 불필요하다. 전지전능한 그런 인간의 계획에 의해 우리의 필요한 의료서비스를 공급받을 수 있다. 

    그러나 그런 문제의 해답을 사전적으로 아는 사람은 아무도 없다. 우리 인간은 하이에크가 말하고 있듯이 구조적인 무지(constitutional ignorance)의 늪에서 살고 있다. 이 세상에 그 문제를 해결할 현인이 존재하지 않는다. 그러니까 우리에게 필요한 것은 자유와 시장경제이다. 

    시장경제의 발견의 절차가 그 문제를 해결해준다. 다시 말하면 시장경제는 우리가 알지 못하는 것을 알게 해주는, 즉 지식의 문제를 효과적으로 해결해주는 지혜를 지니고 있다. 이런 의미에서 시장경제는 의료서비스와 관련해서도 우리의 문명된 삶을 가능하게 한다.

    6. 맺는 말

    의료서비스는 생명과 관계되기 때문에 누구나 불가양도의 권리를 가지고 있다고, 돈이 없어서 치료할 수 없는 경우는 있어서는 안 된다고, 그리고 의료서비스의 수급은 시장에 맡겨서는 안 되고 정부가 책임져야 한다고 믿고 있다 허준(許浚)처럼 의술은 베푸는 것이지 돈벌이 수단이 될 수 없다고 믿기도 한다(김한중, 2004). 그럴 듯하게 들리는 말이다. 이런 주장대로 이루어지기만 한다면 문제가 없다, 

    그러나 의료서비스는 다른 재화와 똑같이 희소성의 지배를 받는다는 엄연한 사실을 피할 수 없다. 그리고 그것은 다른 재화와 똑같이 사적 재화에 속한다는 사실도 은폐할 수 없다. 우리가 의료서비스를 희소성과 사적 재화의 범주에 속하다고 본다면 그 수급을 일반 상품과 마찬가지로 경쟁시장에 맡기는 것이 희소성을 해결할 수 있고 동시에 개인들의 선호에 적합하게 의료서비스가 충족될 수 있다고 보아야 한다. 

    오늘날 일각에서는 의료서비스와 관련하여 “산업”이라는 말을 쓰고 있다. 예를 들면 “의료산업 고도화”(강성욱, 2007), “의료서비스산업의 환경변화”(LG 경제연구원, 2005), “의료산업의 효율성”(권준만/ 이주선, 2005) 등이다. 이 말은 의료서비스를 공공성의 영역에서 산업의 영역으로 끌어내는 의미를 지니고 있어서 참으로 다행스러운 일이다. 그 개념은 의료서비스 산업을 성장의 동력 그리고 고용창출의 동력이라고 보는 새로운 시각이다. 그러나 중요한 것은 이런 산업의 육성은 정부의 간섭이 아니라 자유시장에 의해 가능하다는 것이다. 

    자유시장론은 의료서비스가 인간의 생명과 관련되어 있다는 것을 결코 부정하지 않는다. 인간의 삶에서 의료서비스는 매우 중요하다는 것을 공공성론에 못지않게 인정한다. 의료서비스의 공급을 공공성이라는 전근대적인 시각으로는 그 희소성을 해결할 수 없다는 것이 자유시장론의 입장이다. 

    이런 자유주의가 지배할 때 자선과 봉사에 의한 의료공급도 발전한다. 그러나 국가의 강제력이 등장하면 개인들의 이런 도덕적 행동을 구축한다. 이런 크라우딩-아웃 이펙트( crowding out-effects)는 역사가 입증한다. 환자에 대한 의사의 책임감도 소멸되고 서비스의 수요와 공급에 관한 비용의 절감과 같은 비용의식도 소멸된다.(이 글은 2007년 2월23일, 의료정책 포럼에 기고한 글을 바탕으로 한 것이다.)

    참고문헌

    강성욱, 의료서비스산업 고도화와 과제, 삼성경제연구소 Issue Paper 2007.2.8.
    김이석, 경제게산논쟁, 발견과정으로서의 경쟁에 비춰본 의료정책, 한국하이에크 학회 편, 자유주의 시리즈 이제는 자유를 말할 때. 율곡출판사 2002
    김한중, 참여정부의 의료정책과 병원계의 과제, 대한 병원협회지, Jan-Feb 2004
    권오성, 의료보험제도와 자유주의, 한국하이에크 학회 편 자유주의 시리즈 이제는 자유를 말할 때. 율곡출판사 2002
    권순만․ 이주선, 의료체계 경쟁력 강화를 위한 규제개혁 방안연구, 한국경제연구원 2005
    민경국, 하이에크, 자유의 길: 하이에크의 자유주의 사상연구, 한울 아카데미 2007
    -----, 자유주의의 지혜 아카넷 2007a
    -----, 의약 분업과 자유의 의약질서, 제1차 의료인 100인 교수단 심포지엄 발표논문 2001
    엪스타인(R. A. Epstein)/ 안진환 역 공공의료제도의 치명적 위험, 자유기업원 2007
    LG 경제연구원, 의료서비스 산업의 환경변화와 향후전망, LG 경제연구원, 2005. 10.

    Epstein, R. A. Simple Rules for a Complex World, Havard 1995
    Hayek, F. A. The Fatal Conceit- Errors of Socialism, Oxford 1988
    ------,Studies in Philosophy, Politics and Economics, London 1967
    ------, Verfassung der Freiheit, Tuebingen 1971
    Rubin, P. H. Treatment Decisions: Tort or Contract? Regulation vol. 22, no. 1
    Streit M. E./ W. Kasper, Institutional Economics, Elgar 1996

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